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百万医疗有多不要脸?

公众号【浪浪历险计】发布于:2021-05-23 整理:无聊逛网
上一篇:您好,请问在哪里可以买到魔幻和真实

导读:这是半佛仙人的第581篇原创 1 互联网圈的一大未解之谜是,贾老师的下周回国,到底是哪一周。 虽然被放了无数次鸽子,但我仍然对贾老师充满了很多期待。 毕竟看着现在千军万马造车的势头,我真的很想问他是不是真的穿越者,还有什么风口能不能提前告诉我。 我


1


大家好,我是浪浪,人称保险蔡徐坤。


百万医疗险,几乎人手一份。


这一险种的诞生,一度推进了国内健康险的普及,直到现在,百万医疗险仍然是各大保险平台获客的主力产品。


比如前阵子在纽交所上市的水滴,就有一半左右的保费来源于百万医疗。


为什么百万医疗险这么好卖?


便宜,作用大。


人均几百块的医疗险,能管几百万的医疗费,这在以前的保险界,是想做也没人愿意做的事。


毕竟,利润太薄了,赔付风险还高。


如果不是为了搭上互联网这股快风,趁着市场热乎收割一波流量红利,嘿嘿嘿,百万医疗也不会出现。


而且,得亏互联网解决了一部分信息不对称,要不然,内地保险产品的价格,包括重疾险、寿险等等,还停留在被几家大公司垄断的超高利润阶段。


身为保险股中的茅台的股东之一,我感到高兴又遗憾。



但随着,百万医疗险的人群覆盖率不断提高,很多平台方前期为了推广埋下的雷,也开始绽放如烟花。


每天都有人在被花式拒赔。


什么原因呢?


一是平台的罪。很多保险平台为了能在资本市场讲个好故事,使用各种坑蒙拐骗的手段来诱导大众投保,比如首月x元这种,呵呵,都不提示大家做好健康告知,甚至还帮用户默认勾选已确认告知。


把麦克风递给平台,平台说,我们这么做是为了把投保的门槛打下来。


然后理赔的时候,拒赔了,就说对不起,我们理赔的门槛没跟上。


而且,平台方的GMV统计口径也很有意思,用户才交了一个月的钱,统计的时候就按全年的保费统计。比如月保费20元,直接按240元保费来算。


这个就叫保费膨胀。




2


拒赔的原因之二呢,就很有趣了。


我之前提过很多次,买保险一定要确认好健康告知,不然保险公司可以合法拒赔。


这条原则,放在重疾险、寿险、乃至意外险身上,都是通的。


但是在医疗险这,情况发生了异变,即使你确认好健康告知,买了医疗险,将来出险了也有可能被拒赔。


因为医疗险除了健康告知之外,还多了一条隐形的除外责任,保险公司在条款中写明了:


与既往症相关的理赔,拒赔。


什么叫既往症呢?


你可以简单理解为,在投保前存在的疾病或者健康异常。


比如投保前有乳腺、甲状腺结节,后来得了乳腺、甲状腺癌,这类情况赔不了。


但其他部位的癌症和疾病,就不影响赔付。


而关于 “既往症” 的具体定义嘛,每家保险公司不一样,但大同小异,一般都是这3条:

1. 本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

2. 本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

3. 本合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

怎么界定呢?我来挨个举例。


情况一:老王患有慢性鼻炎,需要长期治疗,在投保了百万医疗险一年之后,查出了鼻咽癌,这时候保险公司拒赔医疗费,理由是符合既往症一的定义:


医生已有明确诊断,长期治疗未间断。


情况二:跟情况一相似,比如有慢性胃炎,需要间断用药,一年之后查出了胃癌,这时候保险公司拒赔医疗费,理由是符合既往症二的定义。


医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况。


情况三:老王长期大便带血,但没有看过医生,在买了百万医疗险一年后,查出了结肠癌,这时候如果病历有提到“病人大便带血超过一年以上”,保险公司拒赔,理由是符合既往症三的定义:


未经医生诊断和治疗,但是存在明显症状,并且以普通人的医学常识应当知晓的相关病症。


而在 “既往症” 的定义方面,较为严格的好医保,还多出来一条:

本合同生效前,医生已有明确诊断,但未接受任何治疗。

把无须治疗的也包含在内,这个界定就很微妙了,可松可紧。


比如投保前有乳腺增生,投保后得了乳腺癌,也有可能被拒赔。


这不是假设,还真有这样的案例。



1


今年3月的时候,重庆市沙坪坝区人民法院处理了一起理赔纠纷案件。


事情的经过是,19年的时候,张女士买了一份医疗险,然后20年的时候,被诊断为乳腺癌,接受住院治疗。


张女士术后跟保险公司申请理赔,保险公司以张女士投保前有乳腺增生,而“乳腺增生”属于既往症范围为由拒赔


最后闹上法庭,法院认为,乳腺增生是普通的妇科疾病,并无证据证明乳腺增生跟乳腺癌直接有必然联系。


于是判决保险公司应当赔付。


这是个很好的例子,说明在法院看来,如果你投保前已有的症状或者异常,跟投保后出险的疾病之间,没有必然联系,记住,是必然联系。


那就不能算是既往症,应当正常赔付。


实际从一些关于“既往症”的判决案件来看,也是如此。


但法院的判决态度,并不影响保险公司做出拒赔决策。


说白了,为什么要设计“既往症”,而不是在健康告知里,把该说明的都说了?


因为保险公司既要又要。


既要广撒网,多一些投保人群进来,把保费盘子做大,


又要降低偿付风险,尽可能把理赔率给降下去。


但毕竟,价格要便宜,保障要广,投保还要宽松,这是保险的不可能三角。


所以,百万医疗险的理赔,必定会比其他健康险苛刻。


如果把 “宽进严出” 这个词,用在百万医疗险身上,就太合适不过了。


而且,其实关于既往症的界定,你会发现是模糊的。


虽然条款很具体,但依然模糊,可松可紧。


该不该赔,有时候就是保险公司说了算。


严格起来的,我就见过一家,连仅是怀疑,没有明确诊断的,都给拒赔了。


为什么呢?因为保险公司拒赔是没成本的呀。


对于理赔员来说,公司给的压力是要控制赔付率,有时候宁愿杀错,也不愿意放过。


我怀疑你有问题,我拒赔了,最后还是赔给你了,那不是我的错。


但是如果我怀疑你有问题,我给赔了,万一要有人找茬,这就是我的锅。


反正说到最后,对普通人来说,百万医疗险管用,但是不能只依赖百万医疗险


尤其是像有结节的人群,有一些慢性病的人群,将来这些部位如果发生了大病,那就又是一顿撕逼的盛宴。


还是得配置好终身重疾险,比如像健康保普惠多倍版,通过智能核保,甲状腺、乳腺结节1-2级可以标体承保,将来这两部位发生了癌症,照常赔付。


不知道该怎么做的,可以预约咱们的顾问老师


其他没了,再见。


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本文原载于公众号【浪浪历险计】

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